一文读懂典型国家创新技术支付模式和实践情况

时间：2023-03-14 16:14:01 | 来源：电子商务

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文章来源：械企必读

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高价值的医疗保健系统在社会效益超过成本的情况下采用新的临床技术，从而为研发提供新的投资。

美国、德国、英国、法国和日本等国家为创新技术支付制定了明确的规则，另外，今年7月北京也发布了国内首个较为明确的除外支付规则。

随着医保逐渐转向基于价值的支付方式，重要的是对采用有益创新的适当激励，同时保持对效率的激励。

本文主要对美国、德国、英国、法国和日本创新技术支付模式和成果进行对比。

01

国际 DRG 付费下创新技术支付的主要模式

大多数发达国家已经为新技术采用了自己的补充支付机制，有研究显示15个欧洲国家中有80%的国家采用了创新技术支付机制，以消除医院采用与现有治疗方法相比初始成本较高的有益创新的短期和长期抑制因素。

国际上，DRG 付费方式下纳入创新技术的支付方式主要分为短期支付工具和长期支付机制。

（一）短期支付工具

短期支付工具包括对创新技术的单独支付、补充支付以及设立异常高成本专项基金支付三种。

（1）单独支付是指在 DRG 付费之外对创新技术的单独付费，通常在创新技术成本和效果信息相对较少的情境下使用，灵活性较高。例如，瑞典在 DRG 付费之外，对使用创新技术的病例给予单独支付，通过回溯每个病例的治疗费用，实施按项目付费。

（2）补充支付是指在 DRG 支付标准的基础上给予额外支付。与前述单独付费的区别在于，单独支付为DRG 付费体系之外给予临时性的支付；补充支付是在DRG付费体系内给予的补充性支付。支付的金额可通过协商确定后采用按项目付费的方式支付，亦可回溯每例患者费用高于标准费率的部分进行补充报销。法国和荷兰采用此种补充支付的方式。

（3）异常高成本专项基金支付是指针对DRG组中病例资源使用的同质性有较大影响的创新技术，建立专项基金，在DRG基础费率支付的基础上对其进行的额外支付。通常基于对成本数据的回顾性分析，按加权平均成本或定额支付。爱沙尼亚和芬兰采用此种支付方式。

各国对创新技术的三种短期支付工具的使用较为灵活，可仅选择其中一种使用，或选择多种工具使用。例如，英国和法国均同时使用 DRG 付费体系内的补充支付和 DRG 付费体系外的单独支付，瑞典综合使用了上述三种短期支付工具。

（二）长期支付机制

长期支付机制是指通过一定时间的短期额外支付，获得充分的创新技术使用基本数据后，通过疾病诊断分类系统的更新和 ( 或 )DRG 付费标准的调整，将创新技术逐步纳入 DRG 付费方式下。

其中，疾病诊断分类系统的更新调整包括将病例分配到不同的 DRG 组，将现有的 DRG 组进一步细分以及增加新分组；DRG付费系统的调整包括调整原DRG 组成本权重或价格，以及调整原 DRG 组的基础费率。

不同的国家在长期机制上的更新频率、基础数据的使用等方面有所不同。英国和法国均利用 1 年前新技术累积的基础数据，对疾病分类系统和 DRG付费系统进行每年 1 次的更新；德国则是利用 2 年内的基础数据进行成本费率或分组测算。

02

典型国家 DRG 付费下创新药品支付实践




如美国、德国、英国和法国 4 个典型国家均在创新技术上市初期使用短期工具对其给予单独支付或补充支付，通过一段时间的运行后以长期机制将其纳入 DRG 分组内，从而进行常规支付。

表-四个典型国家DRG付费下创新技术短期支付机制的比较

具体而言：

（1）从创新技术医保支付政策制定方来看：美国和德国是由医保部门或其下属机构制定创新支付政策，英国和法国是由国家卫生部门或其下属机构制定相关政策。

（2）申请主体方面，德国和英国是由医疗机构提出创新技术使用和报销的申请，而美国和法国是由生产商提出申请。

（3）支付标准方面，美国医疗保险和医疗补助服务中心最高支付额为创新技术成本的 50%，或 DRG 诊断组支付标准与医院使用该创新设备后该病例整体花费差值的50%，取二者中较低者支付；在德国、英国和法国，创新技术的支付额均是由申请主体与当地医保支付方协商确定。

（4）从各国对创新技术短期支付的时限来看，大多为创新技术产品上市后的 2 ～ 3 年内，基于短期额外支付获得充分的信息，通过疾病分类调整和( 或 )DRG 支付标准的调整最终将其纳入 DRG 支付体系内，支付标准由历史成本数据确定。

2003-2013年间美国批准的创新技术及其预测和实际支出情况

在2002-2013年，美国批准的创新技术共花费2.017亿美元的医疗保险付款，不到国会预期金额的一半，仅占CMS预测金额的35%。在30项新技术中，只有两项的实际支付额超过了CMS的预测。其每年被批准用于新技术附加支付计划的技术数量很低，相应的支付金额也远远低于CMS和制造商的估计金额。

2005- 2013年四个国家每年批准的新技术支付数量

四个国家每年批准的创新新技术平均数量

2022年7月13日，北京医保局发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，使我国创新技术准入规则更加有章可循，并且有望建立常态化短期除外支付及长期支付转化机制。

国际上实施 DRG 付费的国家中，大多已开展DRG 付费体系下对创新技术的额外支付。其主要动因是创新技术上市初期缺乏相关数据以确定适宜的DRG 权重和支付标准，医疗机构面临经济风险而不愿使用创新技术。通过额外支付鼓励医疗机构对创新技术和产品的使用，可提高患者可及性，并获得创新技术使用后的真实世界数据信息。

参考资料：

[1]刘心怡,张璐莹,尚春晓,刘睿洁.DRG付费下创新药品支付的国际经验与启示[J].世界临床药物,2021,42(07):547-550.DOI:10.13683/j.wph.2021.07.006.

[2]John Hernandez, Susanne F. Machacz and James C. RobinsonUS Hospital Payment Adjustments For Innovative Technology L ag Behind Those InGermany, France, And JapanHealth Affairs, 34, no.2 (201 5):261-270

延伸阅读：

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