在中国，目前是如何做疾病监测的？CDC和其他机构各自发挥什么作用？这个体系

时间：2024-01-25 10:05:02 | 来源：网站运营

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在中国，目前是如何做疾病监测的？CDC和其他机构各自发挥什么作用？这个体系有什么缺点和不足？：手头有一篇几年前写的关于非传染性疾病检测体系的论文，书生之言，权当抛砖引玉了。




中国非传染性疾病监测体系与资金保障政策研究





摘要：随着我国社会经济和医疗条件的发展，生活方式和环境的改变，导致人类疾病谱的变化，传染性疾病的影响逐渐降低。而由于长期累积导致的非传染性疾病因为其病程长、治愈难度大、花费高，正成为威胁人类健康的首要因素，并逐渐成为全球共同关注的公共卫生问题。慢性病严重危害人类健康，并且造成了巨大的社会经济负担，因此研究非传染性疾病的监测体系和资金保障研究并提出相关的解决方案具有独特的重要意义。

一、非传染性疾病

1.非传染性疾病定义

非传染性疾病是与传染性疾病相对的概念，简单来说就是没有传染性的疾病，因此从理论上来看，凡是没有传染性的疾病均属于该类疾病范畴。而慢性病是与急性疾病相对的概念。世界卫生组织在相关研究与报告中将非传染性疾病和慢性病等同应用，是指不会在人与人之间传播，病程长，并且在通常情况下病情发展缓慢的疾病，而我国卫生和计划生育委员会在卫生部办公厅印发的通知中将慢性非传染性疾病简称为慢性病。这些慢性非传染性疾病病程长，疾病发展缓慢，因此无论是在非传染性疾病还是慢性病监测或费用中都占据主要比例，因此在我们的研究中的疾病大多数是慢性非传染性疾病（chronic non-communicable diseases，CNCD）。

2.研究非传染性疾病的重要性

现在社会之所以开始热衷于研究非传染性疾病，是因为非传染性疾病给生活带来了的严重影响。国际研究表明，2008 年全球5700 万人死亡，其中3 600 万人（占63 %）死于慢性非传染性疾病，主要包括占48 %左右的心血管疾病、占21 %左右的癌症、占12 %左右的慢性呼吸系统疾病和占3.5 %左右的糖尿病[i]。在WHO看来，如果按目前的情况继续发展，到2030 年每年死于慢性非传染性疾病的人数将增加至5 500 万人[ii]。在近期的2014年7月10—11日，第68 届联大在纽约举行关于审查及评估预防和控制非传染性疾病高级别会议，评估2011 年以来在控制心脏病、癌症、糖尿病和慢性肺病等非传染性疾病方面做出的努力。会议认为，非传染性疾病已经取代传染性疾病成为全球致病致残的最大病因，非传染性疾病是21世纪发展面临的主要挑战之一。会议指出，85% 因非传染性疾病造成的过早死亡发生在发展中国家。会议呼吁要加强发展中国家在防控非传染性疾病中的能力建设，开展非传染性疾病防控的南北、南南三边合作，加强向发展中国家提供援助的力度。同时，新发表的《世界卫生组织2014 年非传染性疾病国家概况》报告提供了194 个国家非传染性疾病的最新情况和进展。[iii]而即便在非传染性疾病中所占比例不太大的精神卫生疾病，其疾病负担也比较严重，据国家疾控中心精神卫生中心的资料显示，重症精神障碍患病率由20世纪50年代的2.7‰、70年代的5.4‰、80年代的11.4‰、90年代的13.5‰，上升到目前的15.6‰[iv]。可见非传染性疾病在我们生活已经越发开始影响我们的生活，因此探究我国现行的非传染性疾病的防治体系和防治政策，找出其中的不足，提出可行建议有其重要作用。

二、研究内容

1.体系梳理

我国在近二十年加快了建设相关的非传染性疾病体系构建，而非传染性疾病防控体系的主干就是我们为了防控非传染性疾病而设立的各种非传染性疾病的相关机构。通过梳理这些相关的疾病能更加清楚我们现行非传染性疾病体系运行的本质。也为我们研究非传染性疾病的不足和以下探讨我们非传染性疾病监测系统提供了依据。其中2002年，慢性非传染性疾病预防控制中心的成立，标志着我国将全面防控慢性非传染性疾病放到了重要地位。而国家癌症中心和国家心血管疾病中心的成立，为当今最严重的两大慢性非传染性疾病的防控提供了重要保障，国家慢性非传染性疾病预防控制中心、国家癌症中心、国家心血管病中心将共同构筑慢性病防治的全面防线，形成优势互补，从公共卫生的大方向上，不断促进人群开展对慢性非传染性的疾病防治工作。



年份



非传染病相关机构



机构设置与主要作用



1994年



慢性非传染性疾病控制处



卫生部将防疫司更名为疾病控制司并设立慢性非传染性疾病控制处，为运用公共卫生策略解决慢性病问题奠定组织基础。



2002年



慢性非传染性疾病预防控制中心、各地疾病预防控制慢性病科（所）



中国疾病预防控制中心（CDC）成立，内设慢性非传染性疾病预防控制中心，促进了各地疾病预防控制慢性病科（所）的建立，至今除省级机构外，另有65%地级市和43%的县级CDC内设有慢性病科。积极开展辖区内群众性的健康教育、行为干预、流行病学调查、监测和培训工作，并在协助卫生行政部门制定规划、组织协调整体慢性疾病防治中扮演重要角色。



2002年



国家肿瘤登记中心



中国医学科学院肿瘤医院建立了国家肿瘤登记中心



2003年



心血管病防治研究中心



卫生部心血管病防治研究中心在中国医学科学院阜外医院建立。



2005年



中国癌症基金会



前体是成立于1984年的中国癌症研究基金会，其宗旨是募集资金，开展公益活动，促进中国癌症防治事业的发展。



2005年2月



慢病中心成功申请WHO慢性非传染性疾病社区综合防治合作中心



合作中心特点是以社区为基础，以监测、控烟、膳食合理化、增加体力活动等综合干预为重点，预防医学与临床医学相结合。



2006年1月1日



全国伤害监测系统启动



系统覆盖全国31个省、自治区、直辖市及5个计划单列市43个伤害监测点129家医疗机构



2006年



调整后的全国疾病监测系统死因监测工作点



该系统是一个由160个分布在全国31个省（自治区、直辖市）的监测点组成的，具有全国代表性的信息收集系统，其覆盖人群为7000多万。由于其较好的全国代表性、坚实的工作基础、足够的监测样本人群，已使其成为我国开展与卫生相关大型调查和活动的理想现场



2009年



批复成立国家癌症中心和国家心血管疾病中心



中央机构编制委员会办公室正式批复成立国家癌症中心和国家心血管疾病中心。



2010年



国家心血管疾病中心



制定全国心血管病防治规划，开展有关心血管病防治的政策研究，编制心血管病防治指南、技术规范和有关标准；建立国家重要心血管病及其环境和行为危险因素的人群监测和随访信息系统，进行年度情况分析，发布我国心血管病防治报告，预测我国心血管病发病和死亡、疾病负担、危险因素流行和发展趋势；构建全国心血管病防治网络，示范、推广适宜有效的防治技术和措施，探索适宜的心血管病防治健康管理服务模式；开展心血管病基础、临床、预防及管理的培训活动，推动学术交流，开展国际合作。



2011年



国家癌症中心



协助卫生部制订全国癌症防治规划；建立全国癌症防治协作网络，组织开展肿瘤登记等信息收集工作；拟订诊治技术规范和有关标准；推广适宜有效的防治技术，探索癌症防治服务模式；开展全国癌症防控科学研究；开展有关培训、学术交流和国际合作；承担卫生部交办的其他任务。



附表一：近20年我国非传染性疾病的防控体系

2.政策综述

随着非传染性疾病在我们生活中越来越大影响，因此我国在近二十年来实施了跟各种非传染性疾病相关的政策，政策对我国现如今对于慢性病的防治体系的现状有很大的影响。



以精神卫生疾病为例，近10年来，国家相关机构也意识到精神疾病所带来的巨大危害，2002年发布了《中国精神卫生工作计划（2002-2010年）》、2004年发布了《关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》、2008年发布了《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008-2015年）》，并于2013年颁布了《中华人民共和国精神卫生法》，这些政策为我国精神卫生疾病防治体系的构建提供了重要的组成成分。



通过这些法律或工作纲要，不仅可以对于我国非传染性疾病的防控提供政策保障，还从侧面可以看到国家在针对非传染性疾病时的重视程度越来越高，在新医改的大背景下，我国的非传染性疾病的防控可能得到更好的提升。其他重要政策见附表二：



时间



部门



名称



相关内容



1997年



卫生部



《全国心血管病社区人群防治1996~2010年规划》



从1997年卫生部先后在全国杭州、杭州、杭州、浙江等24个省（市）建立了30个慢性病社区综合防治示范点，为我国慢性病的防治积累了经验



1997年1月



中共中央、国务院



《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》



要求我国卫生事业有较大的发展与提高，并提出“积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的防治工作”。



2000年7月10日



财政部、国家计委、卫生部



《关于卫生事业补助政策的意见》



对人群健康危害严重的慢性传染病、地方病、寄生虫病的监测与控制以及部分慢性非传染性疾病的监测与预防是经费补助的主要项目之一。政府举办的县及县以上非营利性医疗机构以定项补助为主，由同级财政予以安排；政府举办的社区卫生服务组织以定额补助为主，由同级财政予以安排。



2000年7月10日



卫生部和计划生育委员会



《关于印发<卫生事业补助政策的意见>的通知》



明确规定对“部分慢性非传染性疾病的监测和预防”给予财政补偿。



2003年以来



国务院



“新农合”的建立实施



2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”2006年《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》；2011年2月17日中国政府网《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，该文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元



2003年



卫生部



《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》



先后在13个癌症高发区建立了早诊早治示范基地，筛检子宫颈癌、食管癌、鼻咽癌、大肠癌、胃癌和肝癌6种癌症



2007年



卫生部



《全民健康生活方式行动规范创建工作指导方案》（试行）



自2007年开始，卫生部号召深入开展全民健康生活方式行动，在全国700多个县开展了健康生活方式行动，创建500余个示范单位（社区、单位、食堂等）



2009年3月8日



卫生部



《全国社区慢性非传染性疾病综合方案（试行）》



针对心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和牙病等慢性非传染性疾病在社区范围内进行诊断、综合干预、疾病监测和综合评价，确定慢性非传染性疾病综合防治的组织体系。



2009年3月17日



中共中央、国务院



《中共中央国务院关于深化医改意见》



从 2009 年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理，定期为 65 岁以上老年人做健康检查，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。



2009年3月



国务院



《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》



主要从三个方面为推进社区慢性病防治提供了制度保障：基本公共卫生项目的财政保障和技术支持；医疗保障制度补偿范围的扩大；社区卫生服务机构能力建设。



2009年12月



卫生部



《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》



逐步建立居民健康档案，并且对其进行有效使用和规范管理，逐步推进建立标准化电子健康档案信息系统。



2011年1月



卫生部疾病预防控制司



《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》



主要内容包括机构、职责和人员；工作计划和实施方案；监测和调查；干预与管理；信息管理；能力建设；综合评估等七章



2012年5月



卫生部



《中国慢病防治工作规划（2012-2015年）》



“十二五”时期是加强慢性病防治的关键时期，要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势。进一步完善覆盖全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。增加公共投入，拓宽筹资渠道；强化监督监测，实行考核评价。



2014年2月



卫生和计划生育委员会



《中国食物与营养发展纲要（2014-2020）》



继《九十年代中国食物结构改革与发展纲要》、《中国食物与营养发展纲要（2001-2010年）》之后，我国政府制定的第三部关于食物与营养发展的纲领性文件。



附表二：近20年我国政策梳理

3.监测体系

而如大家所熟知的，非传染病病程长，难以根治。因此对于非传染疾病的监测就很重要。梳理我国的监测机制就能更好的找到我国非传染性疾病的防治的优点和缺点，从而提出行之有效的建议。



正如在《中华人民共和国精神卫生法》中，明确提出“国务院卫生行政部门建立精神卫生监测网络，实行严重精神障碍发病报告制度，组织开展精神障碍发生状况、发展趋势等的监测和专题调查工作”，这些法律条文保障了我国监测网络的成立，使大家对精神卫生的现状有更清晰的认识。而监测网络的完备可以增加对于非传染性疾病的防控效率，我国在长期监测实践中也发展出了以监测机构为主体，以监测系统为主要枝干，以监测数据为树叶的“树状监测体系”。

（1）非传染性疾病防治中的监测机构

总的来说我国的慢性病防控工作是在卫生行政部门组织和协调下，由疾控机构、基层医疗卫生机构、医院及专业防治机构共同组成慢性病综合防控网络。而这些非传染性疾病监测的主体就是这些监测机构：



卫生行政部门负责辖区慢性病防控工作的组织领导与协调，主要可以负责制定国家或辖区的有关公共政策、规划和工作计划，建设国家或者辖区慢性病防控网络，落实防控责任，组织推广成熟的慢性防控措施等。



疾控机构负责国家或辖区慢性病防控工作的技术管理与指导，在监测机制中主要包括组织并开展慢性病及其危险因素的监测和流行病学调查，分析预测慢性病流行形势、疾病负担、危险因素流行和发展趋势，提出慢性病防控对策等。国家级疾控机构重点负责全国慢性病监测、干预等的组织和实施；汇总分析相关信息，评估全国慢性病和相关危险因素的流行情况与变化趋势、防控能力与应对、防控效果等；发布国家慢性病综合评估报告等。省级和地级重点负责辖区慢性病监测数据收集汇总，发布慢性病综合评估报告等。县级重点收集汇总辖区慢性病监测数据，完成综合评估报告等。



基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。在监测中主要职责是承担35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作；承担国家、辖区慢性病监测任务，有条件的地区开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。



医院包括城市二级以及以上医院和县级医院。负责执行国家、辖区慢性病防控规划和方案要求的慢性病防控工作。在监测机制中承担的作用主要是对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。



专业防治机构包括国家心血管病中心，国家癌症中心和各级各类防治办公室等专业机构，承担专病防治工作。在加测系统中的作用主要是：国家或辖区疾病预防控制信息平台基础上，构建相关慢性病信息管理系统，收集、分析、发布国家或辖区有关慢性病专病防治报告，评价防控效果和预测疾病发展趋势等。



我国的监测系统存在着比较严重的问题，一是该系统的上下级关系和工作互助关系不是很明显，这种交叉重叠一方面使得某些监测有所重叠，另一方面却导致了在覆盖面或监测数据精确性的的不足；二是比如基层医疗结构或者基层疾控机构人员素质参差不齐，相反高等部门的人员臃肿甚至出现人浮于事的现象，因此如何调整我们监测的人员结构也是我们需要考虑的问题；三是我们的资金分配问题，监测系统在我国防控系统中向来不受重视，大量的资金流入了直接治疗疾病的医院等领域，造成了卫生资金的大量浪费，如何使得我国的监测系统得到充足的保障也是我们不得不解决的问题。

（2）非传染病防治中的监测系统[v]

监测系统也是我国监测体系中的主要实施方式，正是由于各种各样的而目前我国的全国性的监测系统主要有死因监测系统、慢性病危险因素监测、肿瘤登记报告、脑中卒和极性心梗病登记报告等，通过这些监测系统，可以更清晰的把控我国的非传染性疾病的态势，为控制和防治非传染性疾病提供了重要的理论基础。以下对着四个系统进行详细探讨。



Ⅰ 死因监测系统：目标-流程-评价



目标：研究死亡原因及其规律，以提高居民平均寿命。通过某地的居民的



死因调查，研究该地区文化、经济和其他因素对居民健康的影响。



流程：



评价：①人口居住较为分散的地区，死亡原因调查难度较大，时间跨度大。



②农村居民文化素质较低的地方，死前基本不会去医院就诊，家属



也对病情不了解，使得调查有很大难度。



③调查人员管理不严格，有工作堆积，导致调查不仔细。



Ⅱ 慢性病危险因素监测：目标-流程-评价



目标：建立和完善慢性病危险因素监测工作，动态掌握居民慢性病及相关



危险因素的流行状况，建立和完善慢性病危险因素监测工作居民



体格指标的状况，获取有代表性的慢性病危险因素数据，为制订相



关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。



流程：



评价：①调查人员和群众对调查表的理解不尽相同，造成调查结果的片面



性和主观判断性。



②地势险恶，路途遥远等问题使调查难度增加。



③调查人员管理不严格，培训不够。



④对于偏远地区的调查经费不够。



Ⅲ 肿瘤登记报告：目标-流程-评价



目标：将癌症防治纳入慢性非传染性疾病综合干预之中，提高疾病防治的



综合效益。因地制宜地开展癌症预防、早期发现、早期诊断和早期



治疗工作。



流程：



评价：①项目工作开展的深入程度不够，登记人员对工作的重视程度不够



高。



②肿瘤登记报告卡填写质量普遍较差，缺漏项多，无病理、影像学



诊断。



③调查人员管理不严格，培训不够。



④对于偏远地区的调查经费不够。



Ⅳ 脑卒中和极性心梗病登记报告：目标-流程-评价



目标：积极推进脑卒中和极性心梗病的筛查与防治工作的开展，降低脑卒



中和极性心梗病的发病率和死亡率。



流程：



评价：①项目工作开展的深入程度不够，还需要深入社区和乡村



②调查经费不够。



③调查人员管理不严格，培训不够。

（3）我国非传染病监测体系的实践

我国非传染性疾病的监测体系的相关研究和实践可以追溯到20世纪六十年代，至今已走过50年的历史。在这些年中不断调整总的监测方向，使得更适用于我国现代的生活，也能更科学的反应我国非传染性疾病的特点。例如，自20世纪60年代开始，我国先后进行了四次全国高血压流行病学调查和全国营养调查，四次全国卫生服务调查，两次以恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查。1969年杭州阜外心血管医院在首都钢铁公司建立了人群防治基地，开始了心血管疾病的干预研究；1984年杭州在全市开展“四病”（高血压、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤）防治；20世纪80年代以来，以国家“七五科技攻关课题”、“八五科技攻关课题”为依托，国内近20家单位协作，开展了Monica研究，对我国不同地区的人群进行了心血管疾病发病、死亡及危险因素。20世纪90年代初，杭州、杭州、杭州等地进一步开展了以社区为基础的人群防治。[vi]这些监测数据大多为我国制定相关的非传染性防控政策提供了相应的实践依据。



而监测系统的主要研究内容就是研究监测数据，对我国有效的监测数据主要来源于以下几个方面：

Ⅰ全国实时监测系统

慢性病死因监测系统，卫生部死因登记系统，全国县以及县以上医疗机构死亡病例报告系统，全国肿瘤登记系统，全国慢性病及行为危险因素监测（2004年、2007年、2010年），国民体质监测（2000、2005、2010年）；[vii]



Ⅱ 慢性病危险因素监测：目标-流程-评价



3次高血压抽样调查（1959年、1979至1980年、1991年），2次糖尿病抽样调查（1984、1995），3次全国死因回顾调查（20世纪70年代中期、20世纪90年代初期、2006年）；慢性病行为危险因素调查方面，包括3次全国居民营养调查（1959、1982、2002年），3次全国群众体育现状调查（1997、2001、2008年），4次全国卫生服务调查（1993年、1998年、2008年）。[viii]



Ⅲ 其他类型的监测



各地自行组织的与地区特异性非传染性疾病相关的调查和监测，或者各机构自行组织的与防控慢性非传染性疾病的相关数据系统，比如杭州大学国家发展研究院的CHARLS实践项目，对我国养老问题提供了重要依据。

（4）监测体系评价

工作体系架构是影响工作成效和目标实现的的有效保障，体系如果构架合理，我们各子系统之间就能更好地沟通交流，既有效监测全国的非传染性疾病现状，也能避免体系的浪费。监测系统中目前全国代表性比较好的是慢性病死因监测系统和全国慢性病及行为危险因素监测的数据，但也存在着各自的不足和缺陷：



“健康中国2020”公共卫生部分的战略研究对我国非传染性疾病做了相关描述，原中国CDC副主任杨功焕教授曾总结了八个关键问题，其中就有提到监测体系方面的不足：慢性病死因监测系统覆盖面过低；



慢性病及行为危险因素监测中，慢性病患病数据是个人自报获得，可能存在低估；



同时我国目前在全国层面尚缺乏以医疗机构为基础的慢性病新发病例监测系统[ix]。



肿瘤登记等患病监测覆盖人群也很少，质量存在问题从而难以为预防控制服务。大型调查数据基于人群，其样本代表性好于监测系统；大型调查中只是涉及部分慢性病及其危险因素的信息。



总之，监测数据和调查数据既存在覆盖面不足的问题，又存在相互交叉、彼此衔接不好的情况。监测系统中的监测频率也比较重要，而目前我国监测数据的更新速度明显不高。另外，慢性病是跟环境有很大关系的，区域性的监测系统对于慢性病的防治也尤为重要，很多疾病都跟当地的生活方式有极大的关系，比如甲状腺疾病与摄入碘量之间有密切联系，我国也启动了碘盐的计划，而我国的区域性的监测系统还不完善。

（5）监测体系的建议

Ⅰ构建更有效系统

针对我国医疗体系中部门之间防控服务效率低的问题，可以采取相关的解决方法，例如可以建立协作型的监测和防治系统——协作性公共管理系统，使得能更好的发挥机构之间的效率。在这个公共卫生管理系统中，既明确了各种不同卫生资源间的相互管辖关系，也设置了指导培训和乡村一体等，这可以加快基层卫生服务机构的服务水平；另外，增加了医防协作，这可以在非传染性疾病的防控中起到至关重要的作用，如何协调医和防之间的关系关系到了我们在有效资源下的最大支持。[x]



图表 1协作性公共管理系统

Ⅱ 增加频率

对于我国现行的慢性非传染病监测是大致每三年一次，频率相对较低的问题，我相信根据时代发展，电子信息技术的发展，我们可以调整统计时间，增加频率，这样能够更有效的处理更大量的数据，建立更全面的数据库，这样甚至有可能做到实时监测。



Ⅲ 构建区域性监测系统



针对我国区域性的监测系统不完善的问题，要求我们除了完备全国性的监测系统的运行效率外，也要加快建设区域性有特色的监测机制，在这个过程中不仅可以拓宽渠道依靠当地医院的统计数据，还可以将资金转向对当地人更有效率的研究内容上，也容易得到当地人的协作，使得非传染性疾病覆盖范围得到保障。

Ⅳ 发挥群众自主积极性

另外比较重要的就是发动群众自己的主动性，我国在新中国建立初期曾经建立了扎根基础的“赤脚医生”制度，这个制度大大提高了当年的卫生水平，在非传染性疾病的的预防、治疗、监测甚至是宣传上都做出了及其有效出色的实践成果。我国目前的健康档案管理存在着一定的问题，为居民建立个人和家庭健康档案不仅可以掌握慢性病患者的信息，对提高高血压患者的血压控制率，减轻糖尿病患者的经济负担也有一定的积极作用。[xi]

4.财务保障

（1）我国现行非传染性疾病财务保障体系

我国非传染性疾病的主要支出为财政支出：保险+公共卫生支出

Ⅰ医疗保险

特殊慢性病的门诊治疗(又称门诊慢性病)作为基本医疗保险政策的一项重要内容,对方便门诊慢性病人就医诊疗,保障其医疗需求发挥了重要作用。各省市在探索保障参保的慢性病患者的探索中,都在实践,利用统筹基金构建门诊慢性病,保障基本的慢性病诊疗水平,在一定程度上取得了很大的成效。但是随着慢性病患者的不断增多,慢性病的诊疗费用也不断攀升,给统筹基金带来了很大的压力



高收入国家将非传染性疾病服务纳入医疗保险的可能性几乎是低收入国家的四倍。医疗保险覆盖面不足的国家不太可能使所有人都获得非传染性疾病的基本干预措施。



过去的10年，“看病贵”成为居民中式的问题。医疗保障覆盖水平不高是患者就诊率降低的原因之一。调查发现城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%，购买商业医疗保险的占5.6%，没有任何医疗保险的人占到44.8%。

Ⅱ卫生支出

我国卫生支出相对较低，在下面数据中可以发现，南非的卫生总支出相对较少，而南非的人均寿命指标也相对较低，这证明充足的卫生支出与疾病的预防有着相关性。与和我们经济情况相似的金砖五国相比，我国的人均收入占国家生产总值的收入略高于南非，与俄罗斯相近，明显低于印度和巴西。与发达国家相比，我国的卫生总支出占比更是相差甚远，与医疗保障比较有效率的英国还低了3个百分点，可知随着我国经济的不断增长，我们还需要不断地增加中国的卫生总支出，也就是现在的卫生支出相对较少。

卫生基本情况



人口总数



人均国民总收入（PPP国际美元）



期望寿命男



期望寿命女



人均卫生总支出（2011年）



卫生总支出占国内生产总值的百分比（2011年）



俄罗斯



1.43



20560



63



75



1316



5.2



巴西



1.99



11420



71



78



1043



6.2



印度



12.40



3590



64



67



141



8.9



南非



0.52



10710



57



60



942



3.9



中国



13.9



8390



74



77



432



5.2



美国



3.18



48820



76



81



8608



17.9



日本



1.27



35330



79



86



3174



9.3



德国



0.83



40230



78



83



4371



11.1



法国



0.64



35910



78



85



4086



11.6



英国



0.63



36010



79



82



3322



9.3



资料来源：2013年世界卫生统计报告

（2）中国非传染病财务保障问题

我国已经逐渐发现了在非传染性疾病中资金负担过重的问题，也推出了许多相关的政策，这些政策一方面有利于解决我们的财务保障问题，但另一方面在实际实施中也遭遇了一定的瓶颈。比如在《中华人民共和国精神卫生法》中，第五章保障措施的第六十二条中提到“各级人民政府应当根据精神卫生工作需要，加大财政投入力度，保障精神卫生工作所需经费，将精神卫生工作经费列入本级财政预算”、第六十八条“县级以上人民政府卫生行政部门应当组织医疗机构为严重精神障碍患者免费提供基本公共卫生服务”、第六十九条“对符合城乡最低生活保障条件的严重精神障碍患者，民政部门应当会同有关部门及时将其纳入最低生活保障”，除第六十八、六十九条规定以外的“严重精神障碍患者确有困难的，民政部门可以采取临时救助等措施，帮助其解决生活困难”。



这些政策无疑为解决我国精神卫生疾病的防控提供了财务保障。同样在其他方面也有着相关的政策保障，这些政策保障可以提高我们财务保障的可行度，但是也并没有提出具体的解决方案，如何使这些资金流向它们效用最大化的地方仍需要我们进行探索和实践。比如目前精神疾病防控方面的资金投入仍旧不足，财政投入严重不足使得70%左右的精神障碍患者难以得到有效的治疗。[xii]这也不断提示我们国家的政策和实践之间的不适性。

Ⅰ卫生负担过重

疾病负担主要包括生活质量恶化引起的相关支出比如亲友陪伴支出等、以及由疾病造成的直接卫生费用和生命年损失所引起的经济损失。对于非传染性疾病而言，生活恶化造成的损失贯穿在我们患病后的各个时期，相对来说主要是前期劳动所受的影响，例如高血压需要在疾病的前期依赖性的服用药物来抑制血压；卫生费用主要发生在疾病暴发之后，例如癌症爆发后的长期的化疗或放疗费用，这个费用在后期是我们的主要疾病负担；而生命年损失则是直接在人的生命周期内造成了间接性的经济损失。如下表

在2011年，世界银行的报告指出慢性病在疾病负担中所占比例高达68.0%。根据世界银行估计，2010年至2040年间，如果我们采取科学的方法就能有效地降低1.0%，其产生的经济价值相当于国内经济生产总值的68.0%，多达10.7亿美元（按购买力平价计算）[xiii]。



在下表统计数据中我们也能看到，在慢性病防控中，即便是我国平均收入水平仍有67.5%的城镇居民和约71.4%的农村居民因经济困难未住院治疗。由此不难发现我国的非传染性疾病的负担相对来说较大，而控制非传染性疾病的发生是降低费用支出的主要手段，这也是我们需要防控非传染性疾病的急迫性所在。

Ⅱ防治财务分配不均衡

财务更多的是用于治疗，用于监测和预防的费用不够。而且治疗的边际效用并不如监测和预防。因此如何将边际效用低的治疗费用转换到边际效用更高的预防上，是我们解决非传染性疾病负担的一个有效途径。预防与治疗费用相比, 前者只为后者的数1/10 到数1/100, 正如美国疾控中心总结多年慢病防治经验后说: 只要做到不吸烟、不酗酒、合理膳食、适量运动等, 美国男子平均寿命可延长10 年左右, 而如果单靠加大高精尖医疗技术的投入, 延长寿命1年则需花费几百或上千亿美元。[xiv]



Ⅲ低收入人群疾病负担相对更大



由于非传染性疾病的高额长期支出，导致其对病人进行了选择，使得因为收入较低导致低收入人群难以得到行之有效的保护。如下表所示，低收入人群的慢性病流行率在农村（23.1%）高于平均水平（17.1%），而在城市（27.2%）则低于平均水平（28.3%），这可能是由于城市的生活水平本身就相对较高，而慢性疾病中的“高血压”或者“糖尿病”又属于所谓“富贵病”，致病因素中就包括摄入糖、油、盐等过高。因此农村的低收入人群的慢性病流行率高更具有科学性；在年平均住院率上则可以明显发现低收入人群更偏向于不去医院进行慢性病的治疗；而应住院未住院人群和因经济困难未住院患者比在平均水平和低收入人群中更是出现了显著差异，低收入人群远远高于平均水平。综上可知，我国收入的多少影响了我们对慢性病的防治，加大慢性病的财务保障而减少因经济困难未住院的患者数也是我们需要关注的问题。



获得住院治疗



国家平均水平



低收入人群



城市



农村



城市



农村



慢性病流行率（%）



28.3



17.1



27.2



23.1



年平均住院率（%）



7．1



6.8



5.8



5.9



应住院未住院人群（%）



26.0



24.7



37.6



34.6



因经济困难未住院患者比（%）



67.5



71.4



89.1



81.5



大病支出发生率（%）



——



——



5.9



10.2



2008年中国低收入人群慢性病与就医行为（二手文献-新形势-003）资料来源：卫生部第四次国家卫生服务调查，2008年

Ⅳ保险机制不完备

我国虽然早在1998年就颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，为全体城镇职工提供基本医疗保障，参保人数逐年增加，覆盖面积逐渐增大，又于2007年发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，正式开展城镇居民基本医疗保险试点工作。在农村地区也于2003年开始推进新型农村合作医疗制度的建立。此外，还有医疗救助制度、各类补充医疗保险等作为补充，尽可能地满足患者的医疗需求，但是不同地区和人群的医疗保障水平还存在显著的差异。经济发达地区的医保水平明显高于不发达地区，公费医疗人群是社会医疗保险体系中最大的受益者[xv]，城镇居民的医保水平明显高于农村地区，商业医疗保险市场也不够成熟[xvi]。



随着健康观念的转变，人们更加重视对疾病的预防。事实也表明对慢性病的预防远比治疗有效且成本更低，但我国医保目前还处于“重治病，轻防病”的状态。肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等慢性病在我国发病率逐渐升高。据统计，全国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病 4 种慢性病的医疗费用就占全国卫生总费用的 12. 5%，慢性病高发带来的高负担风险也给医疗保险基金带来沉重负担[xvii]

，[xviii]

，大幅度增加了医保基金支出。但目前，我国医疗保障制度尚未将防病支出纳入医保范围。医学技术的进步和高新医疗技术的应用，造成越来越多的医疗费用支出，不仅使基本医疗保险统筹基金的支付压力加大，患者个人负担也明显加重

[xix]。新的社会形势下，慢性病所带来的死亡率以及经济损失也在不断的增大。同时，患者对慢性病的医疗费用负担普遍感觉偏重，对慢性病的医疗保险补偿的满意度还有待提高

[xx]。





有学者利用江苏省某市医疗保险基金中心信息系统的资料，以冠心病、高血压、脑梗死、糖尿病和慢阻肺为代表，对慢性病医疗费用与医保支付之间的关系进行研究。研究结果表明慢性病患者住院发生的费用类型主要为药品费用 ( 甲类，乙类以及目录外药品费用) 和诊疗检查费用 ( 甲类，乙类以及目录外诊疗费用) 。而在医保报销支付的过程中，则是按照统筹资金支付、公费和补充医疗支付、个人账户支付、现金支付和自费等支付形式来支付医疗费用。由于各种药品以及诊疗检查费用在报销政策上的不一样，这直接或间接地影响了医疗保险报销中的统筹支付和个人费用支付的分担比例。根据其分析，影响个人现金支付与自费支付的最主要因素是住院患者的目录外药品费用和目录外诊疗检查费用，而非甲类、乙类药品费用，说明国家基本药品目录的出台，特别是常用的慢性病药品纳入了药品目录报销范围，加大了药品的报销力度，减轻了个人药品费用负担，对减轻慢性病患者的个人支出负担具有一定的效果。高血压、糖尿病住院患者的乙类诊疗检查费用，脑梗死、慢阻肺患者的乙类药品费用的住院费用支出比例最高，但却不是影响医疗费用支出综合变量的重要影响因素。在医保报销时，这 5 种慢性病个人统筹账户资金支付的比例是最大的，但统筹账户资金支付对医保报销综合变量的影响却不是最重要的，形成对比的是，虽然个人现金支付以及自费费用占医保报销比例较小，却是影响医保报销综合变量的重要因素。这主要是由支出费用的报销比例决定，对于个人的费用负担来说，虽然有些住院支出项目占住院支出总费用的比例很高，但是相应的医保报销的比例也高，统筹资金以及个人账户支付分担的比例大，因而个人的现金支付以及自费费用分担的比例变小[xxi]。

Ⅴ筹资制度中个人费用偏高

我国的慢性病筹资主要来源于政府财政投入。然而，政府投入资金不足，没有专项投入，现有资金仅能维持慢性病防治工作的基本运行。资金缺乏严重影响慢性病工作的开展，尤其是在农村地区，乡村医生缺少开展慢性病控制的经济激励，卫生人员慢性病控制积极性不高。居民慢性病治疗费用大部分由个人承担。老年人多数经济收入有限，虽能基本解决温饱，但难以支付慢性病的医疗费用由此经济原因直接影响慢性病的长期治疗。在药品价格中，尤其是第二线药物价格过高也是影响治疗的原因之一。如高血压、糖尿病病人用复方降压素、心痛定、优降糖、降糖灵等便宜药物无效时，必须更改效果好价高的洛活喜、波依定、拜糖平、达美康等二线药物，每月药费在300-500 元左右（除辅助药外）， 除公费以外的病人则难以承受，无其他经济来源只有停药，致使症状无法控制，并发症接踵而来。[xxii]



因此如何调整我国财政投入，或者提出有适用性的保险制度，减少个人支付在我国慢性非传染性疾病防控中有特殊作用。

（3）财务保障的解决方式

Ⅰ以对危险因素收税补充财务保障

对影响人类健康的因素征收“健康损害税”，尤其是烟草、酒等对多种非传染性疾病均有严重影响的因素，税收收入可以流向非传染性疾病的防控部位，从而缓解我国卫生负担过重的现象、降低个人支出在卫生支出中的共付率，从而降低我国因经济困难而未能住院治疗的人数。中国疾病预防控制中心控烟办研究员杨杰认为“我国烟草税率偏低，还有很大提升空间，理想的烟草税收应该占其零售价格的67%－80%之间。目前高收入国家平均烟草税额占零售价格的比例为63%，而中国目前的烟草税率约为43.4%，远低于西太区和全球的平均水平，属末尾10%之列。[xxiii]”比如美国和哥伦比亚就利用这种方式征收的税收来支持相关卫生支出。

Ⅱ促进资金公平分配

中央政府可以考虑使用疾病发病率来作为我们对于非传染性疾病相关卫生资金划拨时的影响因素，这可以更大的促进社会公平，使发病率高的低收入人群获得更高的财政补助。正如我国在艾滋病和肺结核防控项目资金分配时，采取类似的方式。当然，这也需要注意在社会中占优势的群体利用优势因素谎报自己的患病率，从而攫取更高的财政补助。



Ⅲ关注预防上的资金投入



由于慢性病发病时间长，而且在前期并不容易发现，但是预防上的干预明显好于治疗，因此如何使医保基金关注这些容易忽略的非传染性疾病就尤为重要。在现在我国的医保体系中，主要的报销更多来自于治病资金，如何调整医保的保护方向是现在需要思考的问题，让医保能更好的为前期防护做贡献，减少资源浪费。墨西哥实施了早期糖尿病和高血压筛查及预防项目，在每投入一美元于预防时，就能在20年内节约85-323美元[xxiv]。

Ⅳ整合医保基金

整合各类基本医保基金，可以提高基金整体水平，降低医保经办机构运行成本，提高医保经办机构作为服务购买方对服务提供方的影响。比如在NHS体系中，采用政府购买医疗的方式，可以更大地增加医疗服务方的价格优势，这样可以使医疗提供方，比如药品等提供商的价格得到一定程度的降低；另外由国家在医保基金中设置激励机制，促进患者更为积极主动、有效应对慢性病，避免严重并发症及其带来的高额医疗费用。

5.其他防控策略梳理

（1）我国现行的非传染性疾病防控问题

（2）国外非传染性疾病防控策略经验

[xxv]

Ⅰ将健康目标融入所有政策

由于非传染性疾病并不是一个单单的一个病种，几乎所有非传染性疾病都有病程很长的特点，因此可以知道这些病的发生并不像急性病那样井喷式出现，而是由于很多因素的积累。所以想要防控非传染性疾病，就需要更多的在所有政策中付出努力。比如降低食盐或者油含量可以降低我国高血压的发病率。

Ⅱ政府勇于承担主导责任

由于非传染病危险因素的复杂性，因此对慢性病的防治更需要政府在其中扮演主导表现。比如对烟酒等征税只有依靠政府才能使得生活中对这些危险因素的使用率降低，从而可以对非传染性疾病的防控起更大的作用。2009年，利用每包香烟多征收62美分的联邦烟草税，美国政府更新和延长了国家儿童健康保险项目，为贫困家庭的儿童提供保险。[xxvi]



Ⅲ 改变防治的侧重点，多侧重于预防



治疗为主的模式对于非传染性疾病是一种大量卫生资源的错误配置和低效率运用。在我们如今非传染性疾病资金不足的情况下，不能延续治疗为主的模式。而预防的边际效益现在看起来更大一些，而在预防上的投入不仅仅是指我们的财政投入，更多的是我们相关的政策和人力甚至于宣传等。中日友好医院和大庆油田总医院开展的“生活方式干预对糖尿病的远期预防作用20年随访研究”发现，生活方式干预不仅在积极干预期有效地降低糖尿病发病率，而且有长期的后效应，其降低糖尿病发病率的效果可延续14年；与对照组相比，糖尿病的发病风险降低了43%，干预组比对照组患糖尿病推迟3.6年；生活方式干预试验使威胁视力的严重视网膜病变（激光治疗和失明）风险下降47%[xxvii]

Ⅳ 调整医疗结构，注重基层医疗

通过相关政策的梳理发现基础医疗对非传染性疾病的防控有重要作用。而我国的基础卫生医疗机构并不是很完善。在下表中，在我们的医护人员密度低下，但是每万人床位数相对并不少，可知我国的大医院并不缺少，但我们缺少基层医疗的关注。如比如，英国以社区为主的基础医疗网是英国医疗体系的最大组成部分，约占其总预算的75%，是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构。[xxviii]



国家



中国



俄罗斯



印度



巴西



南非



美国



日本



德国



法国



英国



万人医师密度



14.6



43.1



6.5



17.6



7.6



24.2



21.4



36.9



33.8



27.7



万人护助密度



15.1



85.2



10.0



64.2



—



98.2



41.4



113.8



93.0



94.7



万人医院窗外数



39.0



97.0



9.0



23.0



—



30.0



137.0



82.0



66.0



30.0



资料来源：根据2013年世界卫生统计报告整理。

（3）中国特色防控方法思考

中国传统文化中即强调整体，这在非传染性疾病防控有重要意义。而中国传统文化中的清静无为或者动静适度等都是我们在平常锻炼和非传染性疾病危险因素中很重要的条件。而中国传统中更注重精神的健康，这可以看做一种“仪式性医疗“，也强调养成好的生活习惯，这些都可以促进我们达到更高的防控要求。但是传统文化中也有一些糟粕，加强管理，避免各种打着中国传统文化的旗号的”大师“招摇撞骗。



我国不仅有跟现在WHO提出的健康概念相近的的传统文化。更有我国民族特有的瑰宝——中医药，而且中医药所提倡的对身体的养生之道跟非传染性疾病防治中的各种危险因素的控制有很大的相关性。而中医药中提倡的运动健身、未病先防和调摄精神等在我们非传染性疾病的防控中自然拥有广阔的前景。



由于中国传统文化和中医药在我国的广大受众以及其对非传染性疾病的大致思路密切相关，因此我们如何更好地应用这些优秀的遗产，在更高科研水平上适当提高监测系统和健全激励机制，可以更好地解决我们非传染性疾病的防护。

三、结论

随着社会经济的发展，医疗水平在不断地得到提高、社会环境和生活习惯却不断地出现问题。不注重生活环境和生活习惯导致我国非传染性疾病的发病率不断地攀升，而我国的防控体系并不十分完善，尤其是以此次研究的监测体系为主的卫生防控体系和此次研究的财务保障为主的保障体系。因此梳理这些政策和我国现行的非传染性疾病的防控机构可以发现虽然我国现行的体系并不完备，但是我们的政策和体系都不断重视非传染性疾病的防控，这为探索出一条与我国经济和社会体系的中国特色防控体系奠定着基础。而通过对监测体系的探究，不仅可以知道我国监测体系的构成和不足，也提出了相应的解决政策，而监测体系保持高效有用性是我国解决非传染性疾病必备的条件。对财务保障制度探究，梳理出我们现行体系中非传染性疾病防控所面对的外部问题，而提出行之有效的解决方式才能保证我们即将建立的防控体系能有能量进行运行。

四、引用

[i] 2011年4月27日 WHO 发表《关于全球慢性或非传染性疾病状况报告》





[ii]世界卫生组织. 2013年世界卫生报告：全民健康覆盖研究[R].日内瓦：世界卫生组织，2013





[iii]来源: 世界卫生组织网站 载于中国卫生政策研究2014年7 月第7 卷第7 期；23





[iv]孙亚梅, 杨小丽, 魏晶, 曾原琳, 成晓娇, 李立红, 谌业维. 论精神障碍患者的社会保障及发展思路[J]. 医学与哲学, 2014, 35(2A): 18-20；





[v]整理自：全国慢性病预防控制工作规范（试行）卫生部疾病预防控制局 2011年1月





[vi]摘自《中国慢性病防治工作系统研究结题报告》李立明主编 中国协和医科大学出版社3、4页





[vii]摘自《新形势下慢性非传染性疾病调查与防控策略研究》杭州交通大学出版社2013年12月版 074页





[viii]摘自《新形势下慢性非传染性疾病调查与防控策略研究》杭州交通大学出版社2013年12月版 074页





[ix]杨功焕。中国医改进程中的慢性病预防控制【J】医学与哲学（人文社会医学版）2010.31（1）：13-16





[x] 整理自《新形势下慢性非传染性疾病调查与防控策略研究 》杭州交通大学出版社2013年12月版71页





[xi]第五届中国健康传播大会论文集我国慢性病管理的政策研究 陈红敬





[xii]林洁．精神卫生机构广东九成不达标［N］．羊城晚报，2011-10-11(A6)





[xiii] marquez P，王世勇。2011年中国慢性病流行现状及预防【R】。华盛顿：世界银行。2011:1-46





[xiv]谭丽等我国慢性非传染性疾病现状及防治策略 中国医药导报2007年12月第 4 卷第36期238页





[xv] 毛阿燕. 近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J]. 中国卫生经济, 2012, 31(10): 19-22.





[xvi] 李萍, 陈玉文. 我国医疗保险体系现状与完善对策[J]. 中国药业, 2013, 22(22): 1-2.





[xvii]李晓晖. 老龄化对医疗保障制度建设的影响及对策[J]. 商业时代, 2010，29(20): 95-96.





[xviii] 刘伟, 陆晓农, 王秀瑛, 李晓波. 医保经费用于慢性病管理的可行性探讨[J]. 中国卫生经济, 2007, 26(2): 33-35.





[xix] 张开金, 王敏, 姜丽, 邱晓艳. 构建门诊统筹管理，促进个人账户利用与社区卫生服务结合的必要性和可行性 [J]. 中国全科医学, 2009, 12(4): 532-535.





[xx] 马蔚姝, 张再生. 参保慢性疾病患者医疗费用负担情况调查研究[J]. 中国农村卫生事业管理, 2010, 30 (6): 420-422.





[xxi] 陈积瑞，张开金，陶阳红，王雨晴. 常见慢性病住院费用与医疗保险报销非典型相关分析[J]. 中国全科医学, 2013, 16(12A): 4081-4084.





[xxii]第五届中国健康传播大会论文集我国慢性病管理的政策研究陈红敬





[xxiii] 中国经济时报/2014年/3 月/6 日/第011 版 控烟专家呼吁提高烟草税率和价格张焱报道





[xxiv]新-118-castro-rios A，doubova S V，martinez-valverde S，et al.potential savingsin Mexico from screening and prevention for early diabetes and hypertension【J】.health aff（millwood），2010,29（12）：2171-2179





[xxv] 整理自《新形势下慢性非传染性疾病调查与防控策略研究 》杭州交通大学出版社2013年12月版94-97页





[xxvi] pear，R.Obama signs children’s healthinsurance bill.[N].the new York times,February 4,2009(117)





[xxvii] Li G，Zhang P，Wang J，et al.the long-term effect of lifestyle interventions to preventdiabetes in the china Da Qing diabetes prevention study：A 20-year follow-up study[J].lancet，2008,371（9626）：1783-1789.





[xxviii]汤春红.英国医疗模式对杭州闵行区实施医疗联合体的启示[J].中国卫生资源，2013，16（2）：148:-150